◆おなまえ（参加者）
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男　女

◆学年
年小 年中 年長 １年生 ２年生 ３年生 ４年生 ５年生 ６年生

◆住所

◆電話番号

◆緊急連絡先

◆スケート経験
０回 １回 ２〜３回 ５〜１０回 １０回以上

◆参加費お支払方法
船橋教室直接 志津教室直接 お振込み 現金書留

◆連絡事項